Lečenje raka dojke
Lečenje karcinoma dojke obuhvata primenu:
1. onkološke terapije sa ciljem da se uzročno deluje na tumor: da se tumor smanji ili potpuno nestane, ako se lečenje sprovodi u odmakloj fazi bolesti ili da se smanje rizici od ponovne pojave tumora (relaps bolesti), ako se tumor otkrije u ranom stadijumu bolesti i
2. suportivne terapije čiji je cilj da izađe u susret potrebama obolelih od malignih bolesti i članovima njihove uže porodice da se suoče sa svim problemima koje donosi saznanje o dijagnozi i prognozi bolesti, tegobama koje uzrokuje napredovanje maligne bolesti, ali i sa neželjenim efektima onkološke terapije.
ONKOLOŠKA TERAPIJA RAKA DOJKE
Terapijski pristup onkološkog lečenja zavisi od stadijuma u kojem se karcinom dojke otkriva. Najvažnije je dijagnostikovati bolest u ranim stadijumima kada je moguċe operacijom odstraniti tumor u dojci i otkloniti pripadajuċe (regionalne) limfne čvorove u pazušnoj jami. Operacija podrazumeva otklanjanje cele dojke (mastektomija) ili samo dela dojke sa tumorom i njegovom okolinom (parcijalna resekcija dojke) i odstranjivanje limfnih čvorova iz istostrane pazušne jame. Postoji moguċnost da se posle odstranjenja cele dojke učini rekonstrukcija dojke plastičnom operacijom bilo ugradjom silikonske proteze ili kožno-mišiċnim transplantatima uzetim sa drugog dela tela (leđni, trbušni mišiċ, itd). Uprkos tome što se operacijom odstranjuje tumor i svi limfni čvorovi u kojima mogu biti prisutne tumorske ċelije, uvek postoji izvestan rizik, manji ili veċi, da se bolest ponovo pojavi, bilo na mestu odstranjenog tumora (lokalni recidiv) ili u nekom udaljenom organu, najčešċe u kostima, jetri i pluċima (metastaze). Zbog toga se kod nekih žena nakon operacije sprovodi zračna terapija predela operisane dojke i regionalnih limfnih čvorova da bi se smanjio rizik od pojave lokalnog recidiva.
Takođe, veċina operisanih žena posle operacije prima tzv. adjuvantnu sistemsku terapiju koja podrazumeva primenu hemioterapije, hormonske terapije, biološke (engl. targeted) terapije ili kombinaciju ove tri vrste terapije sa ciljem da se smanji rizik od ponovne pojave bolesti u udaljenim organima. Koja ċe se vrsta sistemske adjuvantne terapije preporučiti zavisi pre svega od biologije tumora (statusa hormonskih receptora i HER2 statusa). Danas se jasno prepoznaje nekoliko tipova karcinoma dojke koji su svrstani u posebne podgrupe prema riziku od relapsa bolesti i, što je važnije, osetljivosti na posebnu vrstu terapije. Tako prepoznajemo:
1. tumore sa pozitivnim ER i/ili PR (oko 70% svih tumora dojke), koji označavaju da pacijentkinje imaju veliku korist od primene hormonske terapije, ali se ona može kombinovati i sa hemiotarpijom, ako za to postoje indikacije;
2. trostruko – negativni (engl. triple-negative) karcinom dojke (10%-15% svih tumora dojke) gde su svi receptori negativni (ER neg/PR neg/HER2 neg), što označava da je terapija izbora u ovih pacijentkinja hemioterapija;
3. HER2 – pozitivni karcinomi dojke (oko 20% svih tumora dojke) označava veliku korist od primene biološke terapije trastuzumab (antitelo usmereno na HER2 molekul) čiji je efekat naročito veliki ako se primenjuje sa hemioterapijom.
Ako je indikovana hemioterapija, najčešċe se primenjuju kombinacije lekova označenih skraċenicom (F)AC koja podrazumeva kombinaciju doksorubicina i ciklofosfamida sa ili bez 5 fluorouracila, a kod nekih žena primenjuju se taksani (paklitaksel ili docetaksel). Postoji više načina kako se ovi lekovi kombinuju (terapijski protokoli). Broj ciklusa hemioterapije posle operacije je ograničen (6-8 ciklusa), a hemioterapija se započinje obično do 2 meseca od operacije. Adjuvantna hormonska terapija podrazumeva smanjenje uticaja estrogena na rast tumorskih ċelija. To se postiže na dva načina:
1. smanjenjem stvaranja estrogena u telu: a) kod premenopauznih žena, koje još uvek imaju redovne menstruacije, primenjuje se tzv. ovarijalna ablacija ozračivanjem ili hirurškim odstranjivanjem jajnika (ovariektmija), što znači da se žena trajno uvodi u menopauzu, ili ovarijalna supresija primenom lekova koji remete regulaciju lučenja estrogena u jajniku, tzv. LH-RH agonisti (potkožne injekcije koje se daju jednom mesečno), što znači da je žena privremeno u menopauzi dok dobija ove lekove i b) kod postmenopauznih žena, koje nemaju menstruaciju, primenjuju se tzv. inhibitori aromataze koji inhibiraju enzim koji pretvara muške polne hormone (testosteron) u ženske polne hormone (estrogen) u masnom i mišiċnom tkivu, jetri, dojci, te na taj način smanjuju količinu estrogena u krvi i drugim tkivima;
2. sprečavanjem vezivanja estrogena za estrogene receptore, kao što je lek tamoksifen, koji istiskuje estrogen iz ove veze i time onemoguċava nepovoljna dejstva estrogena na rast i umnožavanje tumorskih ċelija.
Važno je upamtiti da adjuvantna hormonska terapija traje minimalno 5 godina i da je ne treba prekidati ako se dobro podnosi.
Ako se tumor otkrije u stadijumu 3 onda se prvo primenjuje neoadjuvantna hemioterapija (ređe hormonska terapija) ili, u odabranim slučajevima, zračna terapija ili njihova kombinacija. Operacija se odlaže za kasnije ako se primenom hemioterapije ili zračne terapije postigne smanjenje tumora. Cilj onkološkog lečenja u ranom ili lokalno odmaklom stadijumu bolesti je izlečenje.
Isto tako, ako se bolest dijagnostikuje u trenutku kada se tumor veċ proširio u područja van predela dojke i regionalnih limfnih čvorova (kosti, jetra, pluċa) ili se metastaze jave nakon inicijalnog lečenja u ranom stadijumu bolesti, onda se operacija ne radi, a osnovu lečenja čine hemioterapija, hormonska terapija, biološka terapija ili njihova kombinacija i palijativna zračna terapija (najčešċe bolnih metastaza u kostima). Širenje tumora van područja dojke predstavlja hroničnu fazu bolesti koja se manifestuje naizmeničnim periodima pogoršanja i poboljšanja. Cilj onkološke terapije u ovom stadijumu jeste produžiti preživljavanje uz očuvan kvalitet života.
SUPORTIVNA ONKOLOGIJA Moderni koncept terapijskog pristupa u lečenju malignih bolesti podrazumeva da se istovremeno sa onkološkom terapijom primenjuju mera suportivne onkologije koja se bavi preveniranjem i lečenjem neželjenih efekata onkološke terapije i primenom palijativne terapije usmerene na ublažavanje simptoma osnovne bolesti. Često se kod pacijenata sa metastatskim karcinomom dojke primenjuju i terapija sipmptoma odmakle bolesti, npr. bolovi u kostima zbog širenja tumora i suportivna terapija tokom primene sistemske terapije, npr. primena antiemetika u ciju prevencije mučnine i povraċanja hemioterapije.
Sve onkološke terapijske procedure pored nesumnjive koristi ispoljavaju i neka neželjena dejstva. Tako se posle operacije dojke i istostrane pazušne jame mogu javiti u neposrednom postoperativnom toku nakupljanje tečnosti na mestu operacije, što najčešċe posle nekoliko punkcija prestaje, zatim gubitak oseċaja u predelu operacije, nekad se javljaju bolovi, naročito posle odstranjenja cele dojke, ukočenost ili slaba pokretljivost u ramenom zglobu. Takođe, zbog usporenog oticanja limfe iz ruke dolazi često do oticanja nadlaktice, podlaktice i šake, što češċe nastaje kasnije posle operacije, može biti provocirano nekim fizičkim radom. Isto tako, koža i meka tkiva one ruke sa čije strane je urađena operacija podložniji su infekciji, koja se relativno brzo i uspešno leči primenom antimikrobne terapije, ali posle ovakvih infekcija održava se otok koji se usporeno povlači. Zbog svega toga važno je započeti odgovarajuċu fizikalnu terapiju (u prvom redu vežbe koje treba da obezbede dobar obim pokreta u ramenom zglobu) na vreme, odmah posle operativnog zahvata, naročito ako je rađeno odstranjivanje limfnih čvorova iz pazušne jame.
Hemioterapija takođe dovodi do neželjenih dejstava, najčešċe reverzibilni delimični ili potpuni gubitak kose, pad broja belih krvnih zrnaca, u kom periodu je osoba osetljivija na infekciju, mučnina i povraċanje (danas postoje efikasni lekovi koji su namenjeni sprečavanju pojave ovih tegoba), zatvor ili proliv, bol u ustima sa ili bez pojave ranica u ustima, kožni osip i drugo. Mučnina i povraċanje su neželjeno dejstvo hemioterapije koje najviše uznemirava pacijente i najteže se podnosi. Važno je znati da danas postoje lekovi koji su najefikansiji u prevenciji pojave mučnine i povraċanja. U slučaju da se mučnina ipak pojavi uprkos primenjenim lekovi za prevenciju mučnine i povraċanja, postoje lekovi koji se daju u cilju lečenja ovog neželjenog dejstva. Kod nas postoji dosta alternativnih preparata koji se reklamiraju da uspešno preveniraju ovo neželjen dejstvo, ali mi smatramo da oni nisu efikasni i da ih ne treba uzimati, veċ se treba pridržavati saveta lekara.
Zračna terapija dojke i regionalnih limfnih čvorova se generalno dobro podnosi. Najčešċe neželjeno dejstvo tokom zračenja je manje ili veċe crvenilo kože, ponekad se razviju ošteċenja površnog sloja kože sa vlaženjem, a tkivo dojke bubri. Međutim, nakon 6-8 nedelja od završetka zračne terapije dojke, ovakve promene se uglavnom povlače, a najčešċe zaostane hiperpigmentacija kože. Zbog toga treba primenjuvati kreme u cilju nege kože koja je izložena zračenju, radi ublažavanja simptoma postiradijacionog dermatitisa.
I na kraju, ali ne i najmanje važno, treba pomenuti i psihološku podršku, kao veoma važnu oblast suportivne onkologije. Poželjno je da se ona sprovodi od trenutka postavljanja dijagnoze raka dojke kroz timski rad. Uzimajuċi u obzir da samo saznanje postojanja raka dojke kod svake žene izaziva strahove, koji su prirodna reakcija kada se suočavamo sa nečim nepoznatim, psihološka podrška počinje u ambulanti onkologa koji treba da saopšti ženi bitne podatke vezane za njenu bolest (plan vezan za dijagnostiku i terapiju bolesti). Uloga psihologa obučenog za rad sa obolelima od malignih bolesti, uključujuċi i rak dojke veoma je značajna i njihov rad treba da se nastavi nakon što je žena dobila željene informacije od onkologa. Osim psihologa, u suportivno lečenje treba da se uključi i psihijatar u slučaju pojave depresije koja zahteva primenu lekova, npr antidepresivi. Ovo je naročito važno u periodu praċenja kod žena koje su uspešno završile lečenje ranog stadijuma bolesti, u periodu kada postoje rizici da se bolest ponovo pojavi.
Dakle, lečenje pacijenata sa rakom dojke podrazumeva onkološku i suprotivnu terapiju koje se sprovode od trenutka postavljanja dijagnoze bolesti i ne prekidaju se kroz ceo tok bolesti. Danas na raspolaganju imamo različite vrste terapije s moguċnošċu kombinovanja u različitim fazama bolesti.
